Mikä on sairausvakuutus?
Sairausvakuutus on eräänlainen vakuutusturva, joka kattaa vakuutetun henkilön sairaus- ja kirurgiset kulut.
Vakuutuksenantajat käyttävät termiä ”palveluntarjoaja” kuvaamaan klinikkaa, sairaalaa, lääkäriä, laboratoriota, terveydenhuollon ammattilaista tai apteekkia, joka kohtelee yksilöä. Vakuutettu on sairausvakuutuksen omistaja tai henkilö, jolla on sairausvakuutus.
Sairausvakuutuksen tyypistä riippuen joko vakuutettu maksaa kustannukset taskusta ja saa korvauksen tai vakuutuksenantaja suorittaa maksut suoraan palveluntarjoajalle.
Maissa, joissa ei ole yleistä terveydenhuollon kattavuutta, kuten Yhdysvalloissa, sairausvakuutus sisältyy yleisesti työnantajan etuuspaketteihin.
Yhdysvalloissa vakuutettujen määrä väheni 44 miljoonasta vuonna 2013 alle 28 miljoonaan vuonna 2016, Kaiser Family Foundationin mukaan. Tutkijat asettivat tämän viimeisimmille lainsäädännön muutoksille.
Commonwealth Fund 2011 -raportissa kerrottiin, että neljännes kaikista työikäisistä Yhdysvaltojen kansalaisista koki aukon sairausvakuutuksessa. Monet kyselyyn osallistuneet menettivät sairausvakuutuksensa, kun he joko työttömiksi tai vaihtivat työpaikkaa.
Hätäosastojen hoitotaso vaihtelee merkittävästi riippuen siitä, minkä tyyppinen sairausvakuutus henkilöllä on.
Tyypit
Sairausvakuutuksia on kahta päätyyppiä:
Yksityinen sairausvakuutus: Tautien torjunnan ja ehkäisyn keskukset (CDC) sanovat, että Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä perustuu vahvasti yksityiseen sairausvakuutukseen. Kansallisessa terveyshaastattelututkimuksessa tutkijat havaitsivat, että 65,4 prosentilla alle 65-vuotiaista Yhdysvalloissa on eräänlainen yksityinen sairausvakuutus.
Julkinen tai julkinen sairausvakuutus: Tämäntyyppisessä vakuutuksessa valtio tukee terveydenhoitoa palkkiona. Medicare, Medicaid, Veteraanien terveyshallinto ja Intian terveyspalvelu ovat esimerkkejä julkisesta sairausvakuutuksesta Yhdysvalloissa.
Muut tyypit
Ihmiset määrittelevät myös vakuutuksenantajan tapanaan hallinnoida suunnitelmiaan ja olla yhteydessä terveydenhuollon tarjoajiin.
Hallinnoidut hoitosuunnitelmat: Tämän tyyppisessä suunnitelmassa vakuutuksenantajalla on sopimukset terveydenhuollon tarjoajien verkoston kanssa halvemman sairaanhoidon tarjoamisesta vakuutuksenottajille. Verkon ulkopuolisista sairaaloista ja klinikoista lisätään seuraamuksia ja lisäkustannuksia, mutta ne tarjoavat jonkin verran hoitoa.
Mitä kalliimpaa politiikka on, sitä joustavampi se todennäköisesti on sairaalaverkoston kanssa.
Korvaus tai palvelumaksu: Palvelumaksu kattaa yhdenvertaisen hoidon kaikkien terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa, jolloin vakuutetut voivat valita haluamansa hoitopaikan. Vakuutuksenantaja maksaa tyypillisesti vähintään 80 prosenttia kustannuksista korvaussuunnitelmasta, kun taas potilas maksaa loput kustannuksista yhteisvakuutuksena.
Terveydenhuollon organisaatiot (HMO): Nämä ovat organisaatioita, jotka tarjoavat sairaanhoitoa suoraan vakuutetuille. Politiikassa on yleensä oma lääkäri, joka koordinoi kaiken tarvittavan hoidon.
HMO: t rahoittavat yleensä vain tämän lääkärin suosittelemaa hoitoa ja ovat neuvotelleet palkkiot kustakin lääketieteellisestä palvelusta kustannusten minimoimiseksi. Tämä on yleensä halvin tyyppinen suunnitelma.
Ensisijaiset palveluntarjoajaorganisaatiot (PPO): PPO on samanlainen kuin korvaussuunnitelma, koska ne sallivat vakuutettujen käyvän minkä tahansa haluamansa lääkärin luona.
PPO: lla on myös hyväksyttyjen palveluntarjoajien verkosto, jonka kanssa ne ovat neuvotelleet kustannuksista.
Vakuuttaja maksaa vähemmän verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien hoidosta. PPO-suunnitelmalla olevat ihmiset voivat kuitenkin itse kääntyä asiantuntijoiden puoleen ilman, että heidän tarvitsee käydä perusterveydenhuollon lääkärin luona.
Palvelupistesuunnitelmat (POS): POS-suunnitelma toimii HMO: n ja PPO: n sekoituksena. Vakuutettu voi valita joko koordinoida kaiken hoidon perusterveydenhuollon lääkärin kautta, saada hoitoa vakuutuksenantajan palveluverkostossa tai käyttää muita kuin verkon tarjoajia. Suunnitelman tyyppi määrää hoidon etenemisen.
Miksi vakuutussuunnitelman tyyppi on tärkeä?
Suunnitelman tyyppi määrää, kuinka henkilö lähestyy tarvitsemansa hoidon saamista ja kuinka paljon rahaa hänen on maksettava päivällä.
Vuonna 2003 Yhdysvaltain kongressi esitteli uuden vaihtoehdon, Health Savings Account (HSA). Se on yhdistelmä HMO: ta, PPO: ta, korvaussuunnitelmaa ja säästötiliä veroetuilla. Vakuutuksenottajan on kuitenkin yhdistettävä tämä tyyppi olemassa olevaan terveydenhoitosuunnitelmaan, jonka omavastuu on yli 1100 dollaria yksilöille ja 2200 dollaria perheille.
HSA: t voivat täydentää kattavuutta laajentamalla nykyisiä suunnitelmia kattamaan laajemman hoidon. Jos työnantaja maksaa HSA: n työntekijöidensä puolesta, maksut ovat verovapaita. Henkilö voi kerätä varoja HSA: han, kun hän on terve ja säästää myöhemmässä elämässä esiintyvien huonojen terveystapausten varalta.
Ihmiset, joilla on kroonisia sairauksia, kuten diabetes, eivät ehkä pysty säästämään suurta määrää HSA: ssaan, koska heidän on säännöllisesti maksettava korkeita lääketieteellisiä kustannuksia terveydentilansa hoidosta.
Näissä suunnitelmissa on usein erittäin suuri omavastuu, mikä tarkoittaa, että vaikka palkkiot voivat olla pienempiä, ihmiset joutuvat usein maksamaan vaaditun lääkehoidon kokonaiskustannukset.
Päällekkäisyyksiä on enemmän suunnitelmatyyppien kehittyessä. Ero politiikkatyyppien välillä on yhä hämärtyneempi.
Suurin osa korvaussuunnitelmista käyttää hallittuja hoitomenetelmiä kulujen hallitsemiseksi ja sen varmistamiseksi, että riittävä resurssi maksaa asianmukainen hoito. Vastaavasti monet hoidetut hoitosuunnitelmat ovat omaksuneet joitain palvelumaksusuunnitelmien ominaisuuksia.
Lainsäädäntö
Yhdysvalloissa jonkin verran vakuutusta on tällä hetkellä laillisesti välttämätöntä osana vuoden 2010 ACD (Affordable Care Act) -hakemusta. Sairausvakuuttamattoman henkilön on maksettava sakko.
ACA: n yksittäinen toimeksianto on kuitenkin poistettu lainsäädännöstä, mikä tarkoittaa, että vakuutus ei enää ole lakisääteinen vaatimus Yhdysvalloissa vuodesta 2019 lähtien.
Jos vakuutus kattaa myös perheen lapset, henkilö saa olla vanhempiensa vakuutuksessa 26 vuoden ikään saakka, vaikka hän olisi:
- naimisissa
- asuu poissa kotoa
- eivät ole taloudellisesti riippuvaisia vanhemmistaan
- työnantajan vakuutusturvaan
Vakuutusta säännellään valtion tasolla, mikä tarkoittaa, että vakuutuksen ostaminen yhdessä osavaltiossa eroaa ostamisesta toisessa valtiossa.
Vaikka valtion lainsäädäntö voi vaikuttaa vakuutuksen hintaan, tärkeät päätökset henkilön vakuutuksesta ja korvauksista ovat vakuutuksenantajan vastuulla. Ihmisten tulisi olla varma, että välittäjän tai asiakaspalvelun edustajan on keskusteltava lainsäädännön muutosten vaikutuksista heidän omaan politiikkaansa.
